OBEC  ............................
Spoločný obecný úrad  pre územné plánovanie a stavebný poriadok    
J. Rášu 534,  900 86 Budmerice,  tel. 033 6448 099

Návrh na vydanie územného rozhodnutia o umiestnení stavby podľa § 35 zák. č. 50/1976 Zb.o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení noviel a § 3 Vyhl.č.453/2000 Z.z.. 
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I. Navrhovateľ:
Meno a priezvisko:  .........................................................................................................
Adresa:	..........................................................................................................

Meno a priezvisko:   .........................................................................................................
Adresa:	          .........................................................................................................

II. Popis, vybavenie a účel stavby /uviesť stručný popis vrátane označenia účelu/:
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III. Miesto stavby: Obec:........................................			ulica................................................
Parcelné číslo pozemku (pozemkov), na ktorých má byť stavba umiestnená podľa katastra nehnuteľností: ...........................................................................................................................................
Kat. územie:  ...........................................
výmera pozemku v m2:..............................			vedený ako: ...............................................
spôsob doterajšieho využitia:.....................................................................................................................
IV. Mená a adresy ďalších známych účastníkov konaní:
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V ................................dňa .......................   	    										...............................................................................
Podpis navrhovateľa (navrhovateľov) u právnických osôb 
pečiatka, meno funkcia a podpis oprávnenej osoby.