Žiadateľ..........................................................................................................................................
        (priezvisko, meno, titul / obchodné meno, IČO)

Č. telefónu   .....................................

							Obec .................................

                                                                                 	...........................................

Vec
Žiadosť o povolenie na zriadenie vjazdu z miestnej komunikácie

V zmysle § 3b zákona č. 135/1961 Zb. o pozemných komunikáciách v znení neskorších predpisov  žiadam o povolenie na zriadenie vjazdu z miestnej komunikácie
Miestna komunikácia:. .......................................................... ....................................................
(uviesť názov ulice)

Číslo domu resp. číslo parcely v mieste vjazdu: .........................................................................

.......................................................................................................................................................

Charakter vjazdu: ........................................................................................................................
(uviesť či vjazd bude trvalý alebo dočasný, pri dočasnom uviesť termín od – do)

.......................................................................................................................................................
Odôvodnenie žiadosti:
(treba uviesť aj aké vozidlá budú vjazd   používať)

.......................................................................................................................................................
                                                                
Žiadateľ (ak je žiadateľ fyzická osoba) poskytuje prevádzkovateľovi – Obec .................................. , súhlas podľa § 11 ods. 1 zákona č. 122/2013  Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov so spracovávaním svojich osobných údajov, ktoré boli získané na účel vybavenia tejto žiadosti.  
Rozsah osobných údajov: v zmysle tejto žiadosti.
Čas platnosti súhlasu: Dotknutá osoba udeľuje tento súhlas na dobu neurčitú.

							................................................................
							    		podpis 
K žiadosti je potrebné doložiť:
-	zjednodušenú dokumentáciu - situácia
-	doklad o zaplatení správneho poplatku podľa položky 85c) zákona č. 145/1995 Z.z. v znení neskorších predpisov – 30 €

Upozornenie:
Zjednodušená dokumentácia  na zriadenie vjazdu musí obsahovať situáciu (nákres) miesta vjazdu s vyznačením pozdĺžneho a priečneho spádu vjazdu, šírku vjazdu,  popis materiálu  ktorý bude použitý na vybudovanie vjazdu, riešenie odvedenia povrchových vôd z vozovky vjazdu resp. zriadenie rúrového priepustu pod vjazdom